Mucsi Eszter – A dinamikus konzultáció Egy elemzési módszerről

 

Az orvos-beteg kommunikáció olyan interakció, amelyben a felek egymás közötti viszonya kiemelten fontos. Az orvos és a beteg magatartása, elvárásai, céljai irányítják a kapcsolatot. Ideális esetben kölcsönös befolyásolás (taktikák és alkuk révén) és együttműködés segítségével zajlik egy konzultáció. Ezért nevezhetjük dinamikusnak.

      Az orvos-beteg konzultáció központi kommunikációs eleme a kérdés. A kérdezés elsődlegesen az információszerzéshez és a kommunikáció koherenciájának, gördülékenységének az eléréséhez szükséges eszköz. A kérdések egy részénél azonban az orvos nem kap információértékkel rendelkező választ. A kérdések fajtája, tartalma, feltevésüknek módja jelentősen befolyásolja a betegek hozzájárulását a kommunikációhoz és a szituációhoz.

Az orvosok (és néha a betegek is) használják az ún. ugye-kérdéseket („tag question”) is. Harres vizsgálatai (1996, 1998) szerint megállapíthatjuk, hogy a konzultációk alkalmával az orvosok az „ugye-kérdéseket” azért teszik fel, hogy (Cordella 2004):

  • információkat szedjenek ki a pácienseikből;
  • összegezzék és megerősítsék az információkat;
  • empátiát fejezzenek ki;
  • pozitív visszajelzést adjanak.

Természetesen a kijelentéseknek, utasításoknak is fontos szerep tulajdonítható. Mulholland (1994) szerint különbséget kell tennünk a direktívumok két fajtája: a) az (egyszerű) utasítás és b) és az összetett utasítás között. Az összetett utasítás egy kijelentés, amely azonban valójában egynél több utasítást foglal magába. Ez egy komplex és koherens beszédmódot tesz lehetővé. Az olyan szócskák, mint „oh”, „OK” „mm” „öhöm” stb. is részét alkotják az orvosok beszédének, amelynek a kapcsolatfenntartás, a beteg megerősítése és bátorítása a célja. A nem-verbális elemek is helyet kapnak a konzultációban is: testhelyzetek, érintés, szemkontaktus. Bensing (1991) vizsgálatai bebizonyították, hogy a pácienssel való szemkontaktus segíti a jó kapcsolat és az egyetértés kiépítését. (Cordella 2004)

     A diskurzuselemzésnek, mint az orvos-beteg interakció rendezettségének és a (társalgási) szekvenciáinak szisztematikus megjelenésének vizsgálatára szolgáló eszköznek hosszú történelme van az orvosi diskurzusok tanulmányozásában. Segít a társalgást felépítő szabályszerűségek és diskurzus-szekvenciák megfigyelésében és rendszerezésében (Cordella 2004).

Az orvosok különböző beszédmódokat (voices), beszédstílusokat használnak, annak megfelelően, ahogy lefolytatják a konzultációt. A páciensek szintén többféle beszédmóddal élnek a látogatásaik alkalmával. Ezeknek a beszédmódoknak a (beteg és orvos által történő) használata alkotja ennek a fejezetnek a vizsgálati alapját. Ezeket a beszédmódokat mutatom be az alábbi csoportosításokban (Cordella 2004):

  • Orvosi beszédmód típusai
    • „orvosi hangnem” (Doctor voice);
    • „tanítói hangnem” (Educator voice);
    • „embertársi hangnem” (Fellow Human voice);
  • A páciens beszédmódjai
    • „az egészségcentrikus elbeszélő hangnem” (Health-related storytelling voice);
    • „hozzáértő hangnem” (Competence voice);
    • „társalgási hangnem” (Social Communicate Voice);
    • „kezdeményező hangnem” (Initiator voice).

A két fél beszédmódjai általában jól kiegészítik egymást, párt alkotnak, és így nagy lesz az esélye annak, hogy mindkettőjüknek teljesülnek az elvárásai. Az alábbiakban az orvos beszédmódjait helyezem a középpontba. Az “orvosi hangnem” elsődleges célja és funkciója a páciens egyészségi állapotáról való minél pontosabb információszerzés. A “tanítói hang” célja, hogy megértesse és megtanítsa a pácienssel, hogy hogyan tartsa be az orvosi javaslatokat, előírásokat. A “embertársi hang” célja a támogatás biztosítása és az empátia kifejezése a beteg felé.

1. Az “orvosi hangnem” (Doctor voice)

Ennek a beszédmódnak a konzultációban betöltött funkciói a következő három funkciócsoportba sorolva összegezhetők (Cordella 2004):

  • Az információkeresés, kérdezősködés funkciója. Központi szerepben a kérdezés. Az információgyűjtést szolgáló kérdések a következők lehetnek:

a)      egyedüli kérdés (question one), amikor egyetlen kérdést

      tartalmaz  a megnyilatkozás;

b)      kérdéslánc (question chain), amikor kérdések összetartozó

sora, láncolata alkot egy megnyilatkozást;

c)      kérdés többszörös választással (question multiple choice),

amikor a kérdés két diskurzusrészre bontható, és a második rész az elsőnek az ellentétére kérdez rá; a két részt a “vagy” kötőszó köti össze;

d)      visszakérdező kérdés (question recycling), amikor az orvos a

      beteg által elmondottakat átformálva megismétli, kérdés

      formájában;

e)      kérdés összegzéssel (question+summary), amikor a

      kérdéssel úgy próbál meg információt szerezni az orvos,

      hogy a már régebben elhangzott, ismert információkat

      összegzi;

  • Értékelés, minősítés és felülvizsgálat funkciója. (Assessment and review) Az orvosok akkor is az „orvos-hangnemet” veszik fel, amikor egy vizsgálati eredményt vagy kezelést értékelnek vagy áttekintik a beteg kezelést érintő együttműködését és előmenetelét. Az orvosok sokszor az értékelés diskurzusát a régebbi látogatások összegzésével kezdik, hogy felfrissítsék a beteg memóriáját (a tudnivalókat illetően), és megelőlegezzék az értékelés, az új információk kontextusát. Így jobban láthatóvá válik a kezelés eredményessége is, és megtörténhetnek az esetleges változtatások. Az orvos arra is kitér, hogy a beteg hogyan követte/követi az előző konzultáció alkalmával elrendelt előírásokat. Ezt sok esetben nehéz „kiszedni” a páciensből, nehéz elérni, hogy őszintén elmondja, ha valamivel nincs tisztában vagy valamit elmulasztott.
  • Igazodás a tekintélyhez. (Alignment to authority) A tekintély megkövetelése a konzultációban és az orvosi intézményhez való igazodás elvárása a betegtől. Ennek hangsúlyozására különböző nyelvi és kommunikációs elemek, stratégiák szolgálnak. Ilyen például egyes személyes névmások hangsúlyos használata:

a)      az egyes szám első személyű névmás (“én”) használata az orvos

      személyének kiemelésére;

b)      a többes szám első személyű névmás (“mi”) használata, mint (az egészségügyi) intézményhez tartozó személy azonosítása és kiemelése;

c)      a többes szám harmadik személyű névmás (ők) használata más orvosok személyének a megjelölésére.

Ezek megjelenése a nyelvhasználatban segíti a betegnek megtalálni a helyét, és az orvosnak a beteget irányítani és meggyőzni.

2.  “A tanítói hang” (Educator voice)

Ez a beszédmód lehetővé teszi az orvos szakmai tudásának és az évek alatt szerzett tapasztalatának a kommunikálását. Így az orvos megoszthatja az orvosi információkat a pácienssel és segíthet neki a jobb megértésben és eligazodásban a betegségét és az ellátását illetően. Az alapvető funkciója ennek a beszédmódnak tehát az orvosi információ kommunikálása, amely további három alfunkcióra oszlik (Cordella 2004):

  • orvosi tények kommunikálása;
  • választ adni, reagálni a beteg rossz közérzetére;
  • orvosi kezelések és gyógymódok bemutatása.

Itt a kommunikáció tartalmán van a hangsúly, az információk és az orvosi kompetencia kommunikálásán. Az orvosi tények és információk vonatkozhatnak az elvégzett vizsgálatok eredményeire, az eljövendő vizsgálatokra és kezelésekre, és általánosabb (az emberi test működésével kapcsolatos) ismeretekre is. Kiemelten fontos, hogy az orvosi tények ne bonyolult szakszavakkal és kifejezésekkel, hanem köznapi nyelven megfogalmazva jelenjenek meg a konzultációban. Így érthetőek a beteg számára és így szolgálják az információs igényük kielégítését. A tények megállapítása után az orvos feladata a lehetséges gyógymódok számbavétele és mérlegelése a beteg segítségével (marker of conditional inevitability). Vannak azonban olyan esetek, amikor az orvos abszolút szükségszerűnek és kötelezően elvégezendőnek tart egy kezelést és nem tart lehetségesnek más megoldásokat (marker of inevitability). Mindkét stratégiának megvannak a megfelelő nyelvi kifejezőeszközei. Ha nem ragaszkodik az orvos egy adott gyógymódhoz, akkor olyan szerkezetekkel szövi tele mondanivalóját, mint: „az Önnek megfelelő az lenne, ha…” „az lenne a legjobb, ha…” „ilyenkor azt lehet tenni, hogy…” stb. Mint látjuk a feltételes mód és az általános alany használata segíti ezt a választásos légkört megteremteni. Ha az orvos ragaszkodik egy adott kezeléshez, akkor „Önnek erre van szüksége”, „azt kell tennie, hogy” és hasonló szerkezetekkel fejezi ki határozott álláspontját. (Cordella 2004)

3.  “Embertársi hang” (Fellow Human voice)

Ezzel a hangnemmel az orvos célja a beteg és a betegség komplex feltárása, hogy a jelentkező problémákat megérthesse és okaira fényt deríthessen. Ebben a stílusban lehetőség nyílik az empátia kifejezésére, a beteg biztatására, hogy mesélje el a történetét. A beteg elbeszéléseire különös figyelmet szentel, próbálja megérteni. Olyan kérdéseket tesz fel a páciensnek, amelyek nem kapcsolódnak feltétlenül az egészségi állapotához. Érezteti, hogy kíváncsi a páciens mondanivalójára, és meg is érti azokat. Ezzel a hangnemmel nyerheti meg igazán a beteg bizalmát az orvos, hogy aztán más hangnemekre áttérve szerezzen információt vagy gyógyítson. Számtalan eszköz áll rendelkezésre a betegek biztatására és emberi problémáik meghallgatására. Például egyetértést kifejező szócskák használatával: „igen”, „öhöm” stb.; az elhangzottak 8egészének vagy egy-egy szavának) megismétlésével; más szavakkal történő összefoglalással; egy részlet tisztázásával, érdeklődő kérdezéssel biztosíthatja a beteget figyelméről és érdeklődéséről (Cordella 2004).

4. A beteg hangnemei

A páciensek által használt, fent említett hangnemek létezése a biztosíték arra, hogy az orvos-beteg diskurzus dinamikus folyamat. Hiszen a betegek is számos beszédmóddal élnek a konzultáció folyamán, bár ezek használata esetükben kevésbé tudatos. A betegek inkább személyiségük, temperamentumuk különbözősége miatt vesznek fel különböző beszédmódokat, amelyekkel részt vesznek a konzultációban.

    Nem tanult, hanem spontán viselkedéselemekről van tehát szó, mégis megfigyelhetőek szabályszerűségek.  Ezek alapján különíthető el a fentebb már említett négy csoport (Cordella 2004).

    A betegek általában szeretnének jó színben feltűnni orvosuknál, mindamellett szeretnék elmesélni gondjukat, problémájukat is. Ezért, ha a probléma kényes természetű, vagy túl intim, esetleg el sem mondják azt, vagy egyes részleteit elhallgatják. Ez pedig akadályozhatja az orvos releváns képalkotását a betegről, amely pedig kezelést is befolyásolhatja. Ennek elkerülése érdekében az orvosnak olyan speciális bizalmi viszonyt kell teremteni, amelynek kereteiben feltehet kényes témákat érintő kérdéseket és el is várhatja, hogy  a beteg ezekre őszintén válaszoljon.

Irodalom:

Cordella 2004. Cordella, Marisa: The Dynamic Consultation. Benjamins, Philadelphia.